................................ dnia ....................... r.
								miejscowość		data

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(a),

.......................................................................................................................................................
(IMIĘ i NAZWISKO)
działając jako przedstawiciel ustawowy małoletniego dziecka (poniżej 18 r.ż.)
.......................................................................................................................................................
(IMIĘ i NAZWISKO podopiecznego)
wyrażam zgodę na przystąpienie dziecka do egzaminu osób ubiegających się o pozwolenie radiowe w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z zasadami przeprowadzania egzaminu i przyjmuję je do wiadomości.

                                                                                     .
....................................................................................
(czytelny podpis)