ZAŚWIADCZENIE
(Certificate)

Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani ……………………………………………………
This is to certify that Mr /Mrs

posiadający/posiadająca świadectwo operatora urządzeń radiowych Nr …………………… the holder of a radio operator’s certificate no. 

w okresie         od ……….....…….. do ……..…….....… 
in the period     from                              to             

wykonywał/wykonywała funkcje operatora odpowiedzialnego za radiokomunikację na wypadek zdarzeń niebezpiecznych
was designated as having primary responsibility for distress and safety communications

na statku (nazwa statku) ………………………………………….
on board of the ship (name of the ship)

Armator ………………………………………………..…………..
shipowner (operator)

Kapitan (imię i nazwisko) ………………………………………….
ship’s master (name and surname)

Niniejszym oświadczam pod groźbą odpowiedzialności karnej, że informacje powyższe są prawdziwe (poprawne i kompletne), według mojej najlepszej wiedzy.

I hereby certify under threat of criminal responsibility that the above information is true (correct and complete) to the best of my knowledge.

              ………………………..                        …………………………………………..
                     Data wydania                                        Podpis kapitana i pieczęć statku
                     Date of issue                                        Signature of the ship’s master and ship seal