-   -     	
	miejscowość		data	
	Urząd Komunikacji Elektronicznej	
	Delegatura w Gdyni
ul. Kielecka 103
81-650 Gdynia

tel. 58 624 77 16, fax 58 669 23 91, e-mail: ske.gdynia@uke.gov.pl

WNIOSEK
o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego na świadectwo      (wybierz: G1E / G2E / GOC / ROC / CSO) operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej morskiej

wypełniać czytelnie, DUŻYMI (DRUKOWANYMI)  LITERAMI

Proszę o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego. Najbardziej dogodny dla mnie termin, to	

(data)

sesja egzaminacyjna w dniu       	
(miejscowość)
(jeśli Gdynia lub Szczecin, podać również nazwę ośrodka)

w                                              	

WNIOSKODAWCA	
Imię (imiona)
     	Nazwisko
     	PESEL
     	
ADRES  DO  KORESPONDENCJI 	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	
Telefon kontaktowy
     	e-mail
     	
EGZAMIN	
Do egzaminu poprawkowego przystępuję z następujących przedmiotów:
•	     
•	     
•	     
•	     	
Egzaminu z ww. przedmiotów nie zdałem(am) na sesji nr:      	
dnia:      	miejscowość:      	

Do wniosku dołączam dowód  wniesienia opłaty na konto UKE nr: 75 1010 1010 0060 4422 3100 0000,
tytułem: „egzamin poprawkowy na świadectwo MOR”.

	………………………………………………………….
	(podpis wnioskodawcy )

INFORMACJA:
1.	Egzamin poprawkowy można zdawać do roku od daty ogłoszenia wyników egzaminu.
2.	Egzamin poprawkowy można zdawać tylko raz.
3.	Ze względu na możliwości wyznaczenia terminu egzaminu poprawkowego, w tym dostępność miejsc, niniejszy wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed proponowanym terminem egzaminu (decyduje data stempla pocztowego).
4.	Do wniosku należy dołączyć dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za egzamin poprawkowy.
5.	Nr konta, na które należy wnieść opłatę:  NBP O/O Warszawa 75 1010 1010 0060 4422 3100 0000
tytuł wpłaty: „egzamin poprawkowy na świadectwo MOR”.

Informacja o wysokości opłat za egzamin poprawkowy:		
Radioelektronika I klasy – G1E	200 zł	
Radioelektronika II klasy – G2E	200 zł	
Ogólne operatora – GOC	160 zł	
Ograniczone operatora – ROC	150 zł	
Operatora stacji nadbrzeżnej – CSO	150 zł	

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Dane kontaktowe: Urząd Komunikacji Elektronicznej (UKE), numer telefonu: +48 22 33 04 000, numer faksu: +48 22 53 49 162 ;
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych : numer telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia ciążących na nim obowiązków prawnych, wynikających m.in. z :
1/ Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego ;
2/ Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne w związku z rozporządzeniem w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych z 16 stycznia 2015 r.
3/ Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonej w Londynie w dniu 01 listopada 1974 r. wraz z Protokołem z 1978 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 17 lutego 1978 r., i z Protokołem z 1988 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 11 listopada 1988 r. ( Konwencją SOLAS ), oraz z Międzynarodowej konwencja o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania im świadectw oraz pełnienia wacht 1978, sporządzonej w Londynie dnia 07 lipca 1978 r. ( Konwencja STCW Kodeks STCW ) oraz w załączniku - zmiany z Manilii do Kodeksu STCWw zw. z Konstytucją RP, tj. w celu wydawania pozwoleń radiowych, jak również w celu wystawienia i wydawania świadectw operatora urządzeń radiowych oraz w celu przechowywania danych objętych świadectwem, a także w celu możliwości potwierdzenia ( weryfikacji) legitymowania się ważnym świadectwem operatora urządzeń radiowych.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa, jest niezbędne do realizacji celów z ust. 3 jw. ; 
4.	Dane osobowe przetwarzane przez Prezesa UKE mogą być udostępniane innym odbiorcom danych osobowych lub kategoriom odbiorców, a w szczególności podmiotom upoważnionym do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa ( np. organy administracji, sądy, służby państwowe ) ;
5.	Państwa dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez okres ważności wydanego pozwolenia radiowego / świadectwa operatora urządzeń radiowych ;
6.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu :
1/ prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji dotyczących takiego przetwarzania,
2/ prawo do uzyskania kopii danych osobowych ;
3/ prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO ; 
4/ prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO ;
5/ prawo żądania usunięcia danych osobowych, w przypadku braku podstawy prawnej przetwarzania danych osobowych.
Z ww. praw mogą Państwo skorzystać :
1/ składając wniosek bezpośrednio w UKE (w Centrali pod adresem wskazanym w pkt 1 lub jednej z delegatur UKE znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdują się na stronie www.uke.gov.pl ;
2/ wysyłając emaila na adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
7.	Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na niezgodne z prawem przetwarzanie przez Prezesa UKE danych osobowych.