-   -     	
	miejscowość		data	
	Urząd Komunikacji Elektronicznej	
	Delegatura w Gdyni
ul. Kielecka 103
81-650 Gdynia

tel. 58 624 77 16, fax 58 669 23 91, e-mail: ske.gdynia@uke.gov.pl
	
WNIOSEK
o wydanie świadectwa      (wybierz: G1E / G2E / GOC / ROC / CSO) operatora urządzeń radiowych
w służbie radiokomunikacyjnej morskiej

wypełniać czytelnie, DUŻYMI (DRUKOWANYMI)  LITERAMI

Proszę o wydanie świadectwa operatora, po zdaniu egzaminu, do którego	
przystąpię w dniu      	w      	

(miejscowość)
(jeśli Gdynia lub Szczecin, podać również nazwę ośrodka)

(data)

WNIOSKODAWCA	
Imię (imiona)
     	Nazwisko
     	
Data urodzenia
     	Miejsce urodzenia
     	
Nazwisko rodowe
     	Obywatelstwo
     	PESEL
     	
ADRES DO  KORESPONDENCJI	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu
     	
Telefon kontaktowy
     	e-mail
     	

Do wniosku dołączam (zaznaczyć znakiem „ √ ”):  

•	dwa aktualne, jednakowe, podpisane zdjęcia o wymiarach 35 x 45 mm.	
•	dowód  wniesienia opłaty na konto UKE nr: 75 1010 1010 0060 4422 3100 0000,
tytułem: „egzamin i wydanie świadectwa MOR”
•	zaświadczenie o odbytym szkoleniu w ośrodku szkoleniowym - dotyczy G2E, GOC i ROC
•	potwierdzenie odbytej praktyki (kserokopia książeczki żeglarskiej, zaświadczenie ze stacji nadbrzeżnej) - dotyczy G1E, G2E
•	kopię ważnego świadectwa zdolności do wykonywania pracy na statku - dotyczy G1E, G2E, GOC i ROC
•	kopię certyfikatu językowego - dotyczy posiadaczy certyfikatów z języka angielskiego, wnioskujących o świadectwo: GOC, ROC lub CSO.	

………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy )

INFORMACJA:

Do ubiegania się o świadectwo CSO nie są wymagane żadne szkolenia, kursy ani praktyki.

Niniejszy wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed wskazanym terminem egzaminu (decyduje data stempla pocztowego).

Informacja o wysokości opłat za:	wydanie świadectwa	egzamin	
Radioelektronika I klasy – G1E	25 zł	200 zł	
Radioelektronika II klasy – G2E	25 zł	200 zł	
Ogólne operatora – GOC	25 zł	160 zł	
Ograniczone operatora – ROC	25 zł	150 zł	
Operatora stacji nadbrzeżnej – CSO	25 zł	150 zł	

Pozostałe informacje: https://bip.uke.gov.pl/swiadectwa-operatora-urzadzen-radiowych-tresci/swiadectwa-morskie-i-zeglugi-srodladowej,1.html.

Informacja dla osób, które nie zdadzą egzaminu, ale otrzymają ocenę pozytywną z co najmniej jednego przedmiotu i będą posiadały uprawnienia do wnioskowania o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego:

Ze względu na możliwości wyznaczenia terminu egzaminu poprawkowego, w tym dostępność miejsc, wniosek o wyznaczenie terminu egzaminu poprawkowego należy złożyć co najmniej 14 dni przed proponowanym terminem egzaminu (decyduje data stempla pocztowego).
Sekretarz sesji egzaminacyjnej jest zobowiązany do poinformowania zdającego o możliwych miejscach i terminach przeprowadzenia egzaminu poprawkowego.

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Dane kontaktowe: Urząd Komunikacji Elektronicznej (UKE), numer telefonu: +48 22 33 04 000, numer faksu: +48 22 53 49 162 ;
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych : numer telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia ciążących na nim obowiązków prawnych, wynikających m.in. z :
1/ Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego ;
2/ Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne w związku z rozporządzeniem w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych z 16 stycznia 2015 r. ;
3/ Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonej w Londynie w dniu 01 listopada 1974 r. wraz z Protokołem z 1978 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 17 lutego 1978 r., i z Protokołem z 1988 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 11 listopada 1988 r. ( Konwencją SOLAS ), oraz z Międzynarodowej konwencja o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania im świadectw oraz pełnienia wacht 1978, sporządzonej w Londynie dnia 07 lipca 1978 r. ( Konwencja STCW Kodeks STCW ) oraz w załączniku - zmiany z Manilii do Kodeksu STCWw zw. z Konstytucją RP, tj. w celu wydawania pozwoleń radiowych, jak również w celu wystawienia i wydawania świadectw operatora urządzeń radiowych oraz w celu przechowywania danych objętych świadectwem, a także w celu możliwości potwierdzenia ( weryfikacji) legitymowania się ważnym świadectwem operatora urządzeń radiowych.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa, jest niezbędne do realizacji celów z ust. 3 jw. ; 
4.	Dane osobowe przetwarzane przez Prezesa UKE mogą być udostępniane innym odbiorcom danych osobowych lub kategoriom odbiorców, a w szczególności podmiotom upoważnionym do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa ( np. organy administracji, sądy, służby państwowe ) ;
5.	Państwa dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez okres ważności wydanego pozwolenia radiowego / świadectwa operatora urządzeń radiowych ;
6.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu :
1/ prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji dotyczących takiego przetwarzania,
2/ prawo do uzyskania kopii danych osobowych ;
3/ prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO ; 
4/ prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO ;
5/ prawo żądania usunięcia danych osobowych, w przypadku braku podstawy prawnej przetwarzania danych osobowych.
Z ww. praw mogą Państwo skorzystać :
1/ składając wniosek bezpośrednio w UKE (w Centrali pod adresem wskazanym w pkt 1 lub jednej z delegatur UKE znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdują się na stronie www.uke.gov.pl ;
2/ wysyłając emaila na adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
7.	Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na niezgodne z prawem przetwarzanie przez Prezesa UKE danych osobowych.