-   -     	
	miejscowość		data	
	Urząd Komunikacji Elektronicznej	
	Delegatura w Gdyni
ul. Kielecka 103
81-650 Gdynia

tel. 58 624 77 16, fax 58 669 23 91, e-mail: ske.gdynia@uke.gov.pl
	
WNIOSEK
o wymianę druku świadectwa       operatora urządzeń radiowych
w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej
(nie dotyczy odnowienia świadectwa w celu przedłużenia jego ważności)

wypełniać czytelnie,  DUŻYMI (DRUKOWANYMI) LITERAMI
Przyczyna wnioskowania o wymianę
     	
WNIOSKODAWCA	
Imię
     	Nazwisko
     	
Data urodzenia
     	Miejsce urodzenia
     	
Nazwisko rodowe
     	Obywatelstwo
     	PESEL
     	
ADRES DO  KORESPONDENCJI	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu
     	Nr lok.
     	
Telefon kontaktowy
     	e-mail
     	

Do wniosku dołączam:
•	aktualne, podpisane zdjęcie o wymiarach 35 x 45 mm
•	dowód wpłaty.

	………………………………………………………….
	(podpis wnioskodawcy )

Opłatę 15 zł dokonać na poniższe konto (obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty: „za wymianę świadectwa”).
Urząd Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa
NBP O/O Warszawa, numer konta: 75 1010 1010 0060 4422 3100 0000

Kwituję odbiór świadectwa nr ............................                                    ..............................................................................
imię i nazwisko osoby odbierającej świadectwo

............................................
data i podpis 

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Dane kontaktowe: Urząd Komunikacji Elektronicznej (UKE), numer telefonu: +48 22 33 04 000, numer faksu: +48 22 53 49 162 ;
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych : numer telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia ciążących na nim obowiązków prawnych, wynikających m.in. z :
1/ Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego ;
2/ Ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. - Prawo telekomunikacyjne w związku z rozporządzeniem w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych z 16 stycznia 2015 r.
3/ Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonej w Londynie w dniu 01 listopada 1974 r. wraz z Protokołem z 1978 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 17 lutego 1978 r., i z Protokołem z 1988 r. dotyczącym Międzynarodowej konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu 1974, sporządzonym w Londynie dnia 11 listopada 1988 r. ( Konwencją SOLAS ), oraz z Międzynarodowej konwencja o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania im świadectw oraz pełnienia wacht 1978, sporządzonej w Londynie dnia 07 lipca 1978 r. ( Konwencja STCW Kodeks STCW ) oraz w załączniku - zmiany z Manilii do Kodeksu STCWw zw. z Konstytucją RP, tj. w celu wydawania pozwoleń radiowych, jak również w celu wystawienia i wydawania świadectw operatora urządzeń radiowych oraz w celu przechowywania danych objętych świadectwem, a także w celu możliwości potwierdzenia ( weryfikacji) legitymowania się ważnym świadectwem operatora urządzeń radiowych.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa, jest niezbędne do realizacji celów z ust. 3 jw. ; 
4.	Dane osobowe przetwarzane przez Prezesa UKE mogą być udostępniane innym odbiorcom danych osobowych lub kategoriom odbiorców, a w szczególności podmiotom upoważnionym do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa ( np. organy administracji, sądy, służby państwowe ) ;
5.	Państwa dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez okres ważności wydanego pozwolenia radiowego / świadectwa operatora urządzeń radiowych ;
6.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu :
1/ prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji dotyczących takiego przetwarzania,
2/ prawo do uzyskania kopii danych osobowych ;
3/ prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO ; 
4/ prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO ;
5/ prawo żądania usunięcia danych osobowych, w przypadku braku podstawy prawnej przetwarzania danych osobowych.
Z ww. praw mogą Państwo skorzystać :
1/ składając wniosek bezpośrednio w UKE (w Centrali pod adresem wskazanym w pkt 1 lub jednej z delegatur UKE znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdują się na stronie www.uke.gov.pl ;
2/ wysyłając emaila na adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
7.	Przysługuje Państwu prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, na niezgodne z prawem przetwarzanie przez Prezesa UKE danych osobowych.