-   -     	
RA dp	miejscowość		data	
	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej	
	ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie duplikatu pozwolenia radiowego w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej

wypełniać czytelnie,  DUŻYMI (DRUKOWANYMI)   LITERAMI

Przyczyna wnioskowania o duplikat
     	Znak wywoławczy
     	
WNIOSKODAWCA	
Imię
     	Nazwisko
     	
Data urodzenia
     	Miejsce urodzenia
     	PESEL
     	
ADRES  DO  KORESPONDENCJI	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu
     	Nr lok.
     	
Telefon kontaktowy
     	e-mail
     	

Do wniosku dołączam potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej w wysokości 24 zł (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu).

	………………………………………………………….
	(podpis wnioskodawcy )

Opłatę skarbową 24 zł dokonać na poniższe konto (obowiązkowo wpisać tytuł wpłaty: „za wydanie duplikatu pozwolenia”).
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola
21 1030 1508 0000 0005 5000 0070

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo komunikacji elektronicznej i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.

Informacje o służbie amatorskiej znajdziesz w następujący sposób: