-   -     	
	miejscowość		data	
RA-1-k
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa
WNIOSEK
 o wydanie pozwolenia radiowego kategorii 1 na używanie stacji amatorskiej przez osoby prawne

WNIOSKOWANY OKRES WAŻNOŚCI POZWOLENIA *)
(maksymalny możliwy okres wynosi 25 lat)	25 lat
inny……….	
WNIOSKODAWCA	
Nazwa wnioskodawcy
     	Dokument potwierdzający status prawny wnioskodawcy
     	z dnia
     	
ADRES  WNIOSKODAWCY	
Miejscowość 
     	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu  
     	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
      	Telefon kontaktowy 
     	e-mail 
     	
ADRES  WNIOSKODAWCY  DO  KORESPONDENCJI
lub  ADRES  PEŁNOMOCNIKA (jeśli wnioskodawca działa przez pełnomocnika)	
Nazwa adresata / imię i nazwisko
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta 
     	
Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
UPOWAŻNIENIE  DO  ODBIORU  POZWOLENIA (jeśli dotyczy)	
Upoważniam do odbioru pozwolenia	Imię i nazwisko 
     	PESEL 
     	Kod pocztowy
  -   	
Poczta 
     	Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
LOKALIZACJA  STACJI	
Województwo 
     	Powiat 
     	Gmina 
     	
Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
PROPOZYCJA  ZNAKU  WYWOŁAWCZEGO **)	1.       	2.        	3.        	
MAKSYMALNA  MOC  WYJŚCIOWA  NADAJNIKA	500 W	
OSOBA UPOWAŻNIONA DO UBIEGANIA SIĘ O POZWOLENIE	
Imię i nazwisko	Nr pozwolenia kat. 1 / dokumentu równoważnego	Wydane dnia	
-     	     	     	
Do wniosku dołączam:
•	potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej (oryginał lub potwierdzona kopia lub elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu)
•	w wysokości 82 zł za wydanie pozwolenia – wykreślić jeśli nie dotyczy,
•	w wysokości 17 zł za złożenie dokumentu pełnomocnictwa – wykreślić jeśli nie dotyczy,
•	kopię pozwolenia kategorii 1 pełnoletniej osoby upoważnionej do ubiegania się o wydanie pozwolenia w imieniu wnioskodawcy,

………………………………………………………….
imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis osoby upoważnionej do ubiegania się o pozwolenie w imieniu wnioskodawcy 
(zgodnie z reprezentacją, określoną w dokumencie potwierdzającym status prawny wnioskodawcy)

*) W przypadku wyboru krótszego okresu należy skreślić wartość i wpisać  inny wnioskowany okres.
**) Propozycja maksymalnie trzech znaków wywoławczych zostanie uwzględniona w kolejności ich wpisania. Znak, przydzielony już innej stacji amatorskiej, nie będzie brany pod uwagę. Znak wywoławczy zawiera: prefiks (HF, SN, SO, SP, SQ, 3Z), cyfrę i kombinację maks. 4 znaków (liter lub cyfr), z których ostatni jest literą.

Informacje przydatne przy wysyłaniu wniosku 
Wniosek należy złożyć do siedziby Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Warszawie (pocztą lub bezpośrednio w Urzędzie), z własnoręcznym podpisem osoby lub osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy.
Możliwe jest również złożenie wniosku w postaci elektronicznej, podpisanego profilem zaufanym, za pośrednictwem skrzynki eDoręczeń.
Nie akceptujemy kopii wniosku przesłanej zwykłą pocztą elektroniczną. Nie udzielamy informacji, czy wniosek do nas wpłynął. Usługę śledzenia przesyłki wnioskodawca może zamówić indywidualnie na poczcie. 
Przy składaniu wniosku za pośrednictwem skrzynki eDoręczeń potwierdzenie jego wysłania generowane jest automatycznie.
Pozwolenie kategorii 1 wydajemy osobie prawnej, w tym terenowej jednostce organizacyjnej stowarzyszenia posiadającego osobowość prawną, a także stowarzyszeniu zwykłemu, po przedłożeniu dokumentu potwierdzającego posiadanie pozwolenia kategorii 1 lub równoważnego dokumentu wydanego przez uprawniony organ zagraniczny przez co najmniej jedną pełnoletnią osobę upoważnioną do ubiegania się o wydanie pozwolenia w imieniu tej osoby prawnej, odpowiedzialną za pracę stacji.
Pozwolenie wydajemy na okres nieprzekraczający 25 lat.
Jeśli wniosek składa pełnomocnik, do wniosku dołączyć oryginał pełnomocnictwa lub odpis pełnomocnictwa, poświadczony za zgodność z oryginałem przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. Poświadczenie powinno zawierać datę i miejsce jego sporządzenia.
Opłatę skarbową 82 zł za wydanie pozwolenia wpłaca wnioskodawca lub pełnomocnik na konto Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
Tytuł wpłaty: wydanie pozwolenia radiowego
Opłata skarbowa od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - 17 zł. Tytuł wpłaty: złożenie pełnomocnictwa.
Potwierdzenie wpłaty (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu) dołączyć do wniosku o pozwolenie radiowe.
Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu. W celu kontynuacji uprawnień po terminie ważności pozwolenia radiowego, konieczne jest złożenie wniosku o kolejne pozwolenie.
Wydanie pozwolenia radiowego następuje w terminie do 6 tygodni od dnia złożenia wniosku. Pozwolenie wysyłamy pocztą, listem poleconym, za potwierdzeniem odbioru, pod adres wskazany we wniosku.
Informacje o pozwoleniach amatorskich publikujemy na stronie:
bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/pozwolenia-amatorskie,6.html.

Informacje o służbie amatorskiej znajdziesz również w następujący sposób:

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo komunikacji elektronicznej i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.