-   -     	
RA-1-i	miejscowość		data	
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej 
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego kategorii 1 na używanie stacji amatorskiej indywidualnej

WNIOSKOWANY OKRES WAŻNOŚCI POZWOLENIA *)
(maksymalny możliwy okres wynosi 25 lat)	25 lat       
inny: ………………	
WNIOSKODAWCA	
Imię
     	Nazwisko
     	PESEL
     	
ADRES WNIOSKODAWCY	
Kod pocztowy
  -   	Poczta 
     	Miejscowość 
     	
Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
Telefon kontaktowy 
     	e-mail 
     	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
Adresat
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
LOKALIZACJA STACJI	
Województwo 
     	Powiat 
     	Gmina 
     	
Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
PROPOZYCJA  ZNAKU  WYWOŁAWCZEGO **)	1.       	2.        	3.        	
MAKSYMALNA  MOC  WYJŚCIOWA  NADAJNIKA	500 W	
Do wniosku dołączam:
•	kopię potwierdzenia dokonania opłaty skarbowej w wysokości 82 zł,
•	kopię świadectwa operatora urządzeń radiowych lub zaświadczenie o zdaniu egzaminu.
•	zgodę opiekuna prawnego – w przypadku osoby poniżej 18. roku życia.

………………………………………………………….
( podpis wnioskodawcy )

  *)  W przypadku wyboru krótszego okresu należy skreślić wartość i wpisać inny wnioskowany okres.
**)  Propozycję maksymalnie trzech znaków uwzględnimy w kolejności ich wpisania. Znak, przydzielony już innej stacji amatorskiej, nie będzie brany pod uwagę. Znak zawiera: prefiks (HF, SN, SO, SP, SQ, 3Z), cyfrę i kombinację maks. 4 znaków (liter lub cyfr), z których ostatni jest literą.

Informacje przydatne przy wysyłaniu wniosku 
Wniosek należy złożyć do siedziby Urzędu Komunikacji Elektronicznej w Warszawie (pocztą lub bezpośrednio w Urzędzie), z własnoręcznym podpisem wnioskodawcy. Możliwe jest również złożenie wniosku w postaci elektronicznej, podpisanego profilem zaufanym, za pośrednictwem skrzynki eDoręczeń.
Nie akceptujemy kopii wniosku przesłanej zwykłą pocztą elektroniczną. Nie udzielamy informacji, czy wniosek wpłynął do Urzędu. 
Usługę śledzenia przesyłki wnioskodawca może zamówić indywidualnie u operatora pocztowego. 
W przypadku złożenia wniosku w postaci elektronicznej, potwierdzenie jego wysłania generowane jest automatycznie przez system.
Pozwolenie kategorii 1 wydaje się osobie fizycznej na podstawie zaświadczenia o pozytywnym wyniku egzaminu z wiedzy i umiejętności  lub dokumentu równoważnego wydanego przez uprawniony organ zagraniczny.
Pozwolenia wydajemy na okres nieprzekraczający 25 lat.
Uzyskanie pozwolenia przez osobę, która nie ukończyła 18 lat, wymaga uprzedniego wyrażenia pisemnej zgody przez jej przedstawiciela ustawowego.
Opłatę skarbową 82 zł za wydanie pozwolenia wpłaca wnioskodawca lub pełnomocnik na konto Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
Tytuł wpłaty: wydanie pozwolenia radiowego
Potwierdzenie wpłaty (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu) dołączyć do wniosku o pozwolenie radiowe.
Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu. W celu kontynuacji uprawnień po terminie ważności pozwolenia radiowego, konieczne jest złożenie wniosku o kolejne pozwolenie.
Pozwolenie radiowe wydajemy w ciągu 6 tygodni od dnia wpływu wniosku.
Pozwolenie wysyłamy pocztą, listem poleconym, za potwierdzeniem odbioru, pod adres wskazany we wniosku.
Prosimy o kontakt, jeśli pozwolenie nie zostanie dostarczone w ciągu 6 tygodni. Wcześniejsze informowanie się o pozwolenie jest niecelowe.
Informacje o pozwoleniach amatorskich publikujemy na stronie:
bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/pozwolenia-amatorskie,6.html.

Informacje o służbie amatorskiej znajdziesz również w następujący sposób:

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo komunikacji elektronicznej i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.