-   -     	
RA-5-k	miejscowość		data	
	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej	
	ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia kategorii 5 na używanie stacji amatorskiej bezobsługowej klubowej

Rodzaj stacji (np. przemiennik cyfrowy,…)
     	
Wnioskowana  moc wyjściowa nadajnika *)
      W	Rodzaj emisji **)
     	Częstotliwość odbiorcza (wejścia)
     	Częstotliwość nadawcza (wyjścia)
     	
WNIOSKODAWCA	
Nazwa wnioskodawcy
     	
ADRES  WNIOSKODAWCY	
Miejscowość 
     	Ulica
     	Nr domu
     	Nr lokalu  
     	
Kod pocztowy
  -   	Poczta
      	Telefon kontaktowy 
     	e-mail 
     	
ADRES  WNIOSKODAWCY  DO  KORESPONDENCJI
lub  ADRES  PEŁNOMOCNIKA (jeśli wnioskodawca działa przez pełnomocnika)	
Nazwa adresata / imię i nazwisko
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta 
     	
Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
UPOWAŻNIENIE  DO  ODBIORU  POZWOLENIA (jeśli dotyczy)	
Upoważniam do odbioru pozwolenia	Imię i nazwisko 
     	PESEL 
     	Kod pocztowy
  -   	
Poczta 
     	Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
LOKALIZACJA STACJI	
Województwo 
     	Powiat 
     	Gmina 
     	
Miejscowość 
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
PROPOZYCJE  ZNAKU  WYWOŁAWCZEGO ***)	1.       	2.        	3.        	
ŚWIADECTWO  OPERATORA  ODPOWIEDZIALNEGO (nie mylić z pozwoleniem)	
Imię i nazwisko
     	Nr świadectwa
     	Wydane dnia
     	
Do wniosku dołączam:
•	potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej (oryginał lub potwierdzona kopia lub elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu)
•	w wysokości 82 zł za wydanie pozwolenia – wykreślić jeśli nie dotyczy,
•	w wysokości 17 zł za złożenie dokumentu pełnomocnictwa – wykreślić jeśli nie dotyczy ,
•	zgodę operatora na pełnienie tej funkcji – oryginał lub odpis poświadczony za zgodność z oryginałem .

………………………………………………………….
imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis osoby lub osób
(zgodnie z reprezentacją, określoną w dokumencie potwierdzającym status prawny wnioskodawcy)

*)       nie może być większa niż 50 W dla częstotliwości nie większej niż 30 MHz i 15 W dla częstotliwości większej niż 30 MHz
**)     podać oznaczenie emisji radiowej, np.A1A, F3E, F2B, F1B itp.
***)   propozycja zostanie uwzględniona w kolejności wpisania znaków, znak przydzielony innej stacji amatorskiej nie będzie brany pod uwagę, 
znak wywoławczy zawiera: prefiks SR, cyfrę, kombinację maks. 4 znaków (liter lub cyfr), z których ostatni jest literą

Informacje przydatne przy wysyłaniu wniosku 
Wniosek złożyć do siedziby UKE w Warszawie (przesyłką pocztową lub bezpośrednio w Urzędzie), z oryginalnym podpisem wnioskodawcy
Może być również przesłany wniosek podpisany profilem zaufanym na platformie ePUAP.
Nie jest akceptowana kopia wniosku, przesłana zwykłą pocztą elektroniczną.
Nie udzielamy informacji, czy wniosek do nas wpłynął. Usługę śledzenia przesyłki wnioskodawca może zamówić indywidualnie na poczcie. Przy składaniu wniosku przez ePUAP, potwierdzenie wysyłki generowane jest automatycznie.
Pozwolenie kategorii 5 wydaje się osobie prawnej, w tym terenowej jednostce organizacyjnej stowarzyszenia, 
a także stowarzyszeniu zwykłemu, po przedłożeniu pisemnej zgody osoby posiadającej świadectwo klasy A lub B operatora urządzeń radiowych lub świadectwo równoważne, wydane przez uprawniony do tego organ zagraniczny, która ukończyła 18 lat, odpowiedzialnej za pracę stacji.
Pozwolenie wydaje się na okres nieprzekraczający 5 lat.
Jeśli wniosek składa pełnomocnik, do wniosku dołączyć oryginał pełnomocnictwa lub odpis pełnomocnictwa, poświadczony za zgodność z oryginałem przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. Poświadczenie powinno zawierać datę i miejsce jego sporządzenia.
Opłatę skarbową 82 zł za wydanie pozwolenia wpłaca wnioskodawca lub pełnomocnik na konto Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
Tytuł wpłaty: wydanie pozwolenia radiowego
Opłata skarbowa od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - 17 zł. Tytuł wpłaty: złożenie pełnomocnictwa.
Potwierdzenie wpłaty (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu) dołączyć do wniosku o pozwolenie radiowe.
Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu.
W celu kontynuacji uprawnień po terminie ważności pozwolenia radiowego, konieczne jest złożenie wniosku o kolejne pozwolenie.
Wydanie pozwolenia radiowego następuje w terminie do 6 tygodni od dnia złożenia wniosku. Pozwolenia wysyłane są przesyłkami pocztowymi, poleconymi, za potwierdzeniem odbioru, pod adres wskazany we wniosku.
Informacje o pozwoleniach amatorskich publikujemy na stronie:
bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/pozwolenia-amatorskie,6.html.

Informacje o służbie amatorskiej znajdziesz również w następujący sposób:

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.