-   -     	
	miejscowość		data	
RL-L	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9,  01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiowych w stacji lotniskowej

Wpisać numer poprzedniego pozwolenia (jeśli było wydane): DC(DZC).                               

Wniosek jest rozpatrywany, gdy złożono wszystkie wymagane załączniki.				Wypełniać w języku polskim.

Wnioskowana ważność pozwolenia
(maks. 10 lat)
      	Operacyjne wykorzystanie urządzeń radiowych i częstotliwości
(niezmienne w okresie ważności pozwolenia)	
	Cel realizowanej łączności
     	Pułap łączności [ft]
     	Zasięg (promień) łączności [NM]
     	
Sygnał identyfikacyjny (jeśli był przydzielony)
     				
WNIOSKODAWCA  (uprawniony podmiot – zarządzający lotniskiem)	
Pełna nazwa (lub imię i nazwisko)
     	Kod pocztowy
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu/lokalu
     	NIP
     	REGON (lub PESEL)
     	
KRS
     	Telefon kontaktowy
     	E-mail
     	
        ADRES  WNIOSKODAWCY  DO  KORESPONDENCJI
lub  ADRES  PEŁNOMOCNIKA  (jeśli wnioskodawca działa przez pełnomocnika)	
Imię i nazwisko lub nazwa
     	Kod pocztowy
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu/lokalu
     	
LOKALIZACJA  STACJI	
Województwo
     	Powiat
     	Gmina 
     	Miejscowość
     	
TYLKO  JEDNO  Z  DWÓCH  PONIŻSZYCH  PÓL  MOŻE  ZOSTAĆ  WYPEŁNIONE  !!!	
Nazwa lotniska i współrzędne geograficzne ARP – jeśli stacja na lotnisku
     ,      	Ulica i numer domu (lub współrzędne geogr.) - jeśli stacja nie na lotnisku
     	
URZĄDZENIA  RADIOWE  NADAWCZE,  NADAWCZO - ODBIORCZE	
Producent
1.	      	Typ
1.	      	Il. sztuk
1.	      	Moc wyjściowa / max moc promieniowania [W/dBW]
1.	      	
Separacja międzykanałowa (dotyczy rdst. VHF)	Zakres przestrajania częstotliwości
1.	      	Klasa emisji
1.	      	Wykorzystywana częstotliwość
(jeśli została przydzielona)
1.	      	
25 kHz  (tak / nie)	8,33 kHz  (tak / nie)				
1.	      	1.	      				
ANTENA	
Producent
1.	      	Typ
1.	      	Rodzaj anteny
1.	      	Charakterystyka promieniowania 
1.	      	
Polaryzacja 
1.	      	Zysk
1.	      	Wysokość umiejscowienia	
		Stacji  n.p.m.
1.	     	Anteny  n.p.t.
     	
LINIA  ZASILAJĄCA  ANTENĘ 	
Typ kabla antenowego  
1.	      	Tłumienność kabla anteny 
1.	      	Długość kabla antenowego 
1.	      	Uwagi
1.	     	

Załączniki do wniosku:
•	deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami (oznaczenie CE), 
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82 zł,
•	pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa oraz potwierdzenie wniesienia opłaty od jego złożenia - 17 zł, w przypadku gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

Jednocześnie wnioskuję o uchylenie poprzedniego, ważnego pozwolenia radiowego, wydanego dla przedmiotowej stacji lotniskowej (nie dotyczy jeśli pozwolenie wydawane po raz pierwszy lub poprzednie pozwolenie straciło ważność).

Przyjmuję do wiadomości, że obsługiwanie urządzeń nadawczych lub nadawczo-odbiorczych w radiokomunikacji lotniczej, w stacji lotniskowej, wymaga posiadania świadectwa operatora radiotelefonisty stacji lotniskowej.

..................................................................
/imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis wnioskodawcy/

Informacje przydatne przy wysyłaniu wniosku 

Wniosek złożyć do siedziby UKE w Warszawie (pocztą lub bezpośrednio w Urzędzie), z oryginalnym podpisem wnioskodawcy.
Dane teleadresowe głównej siedziby UKE znajdują się na stronie: www.uke.gov.pl/kontakt-z-urzedem-1098.
Można również przesłać wniosek podpisany profilem zaufanym na platformie ePUAP.
Nie akceptujemy kopii wniosku, przesłanej zwykłą pocztą elektroniczną.
Nie udzielamy informacji, czy wniosek do nas wpłynął. Usługę śledzenia przesyłki wnioskodawca może zamówić indywidualnie na poczcie. Przy składaniu wniosku przez ePUAP, potwierdzenie wysyłki generowane jest automatycznie.
Wniosek jest rozpatrywany gdy wpłyną wszystkie wymagane dokumenty. Dosyłanie załączników "na raty" wydłuża proces rozpatrywania wniosku.
WNIOSKI ROZPATRUJEMY W KOLEJNOŚCI WPŁYWU DO UKE.
Ustawowy termin wydania pozwolenia to 42 dni. Staramy się wydawać pozwolenia jak najszybciej.
Pozwolenia wydajemy na okres nieprzekraczający 10 lat.

Opłatę skarbową 82 zł za wydanie pozwolenia wpłaca wnioskodawca lub pełnomocnik na konto Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
Tytuł wpłaty: „Za wydanie lotniczego pozwolenia radiowego”.
Potwierdzenie wpłaty (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu) dołączyć do wniosku o pozwolenie radiowe.

Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu. W celu kontynuacji uprawnień po terminie ważności pozwolenia radiowego, konieczne jest złożenie wniosku o kolejne pozwolenie.
Pozwolenie wysyłamy pocztą, listem poleconym, za potwierdzeniem odbioru, pod adres wskazany we wniosku.
NIE WYDAJEMY POZWOLENIA W SIEDZIBIE UKE.
Prosimy o kontakt, jeśli pozwolenie nie zostanie dostarczone w ciągu 6 tygodni. Wcześniejsze informowanie się o pozwolenie jest niecelowe i wpływa na wydłużenie się tego procesu.

Po uzyskaniu pozwolenia radiowego, należy dokonać rejestracji stacji lotniskowej w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego - link do strony z informacjami: http://www.ulc.gov.pl/pl/zegluga-powietrzna/lun-lotnicze-urzadzenia-naziemne/rejestr-lun.

Więcej informacji dotyczących wydawania pozwoleń w służbie lotniczej publikujemy na stronie: http://bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/pozwolenia-lotnicze,5.html.

Informacje dotyczące świadectw operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej lotniczej publikujemy na stronie: http://bip.uke.gov.pl/swiadectwa-operatora-urzadzen-radiowych-tresci/swiadectwa-lotnicze,2.html.

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.