-   -     	
RO	miejscowość		data	
	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie przenośnego radiotelefonu
w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej

Poprzednie (jeśli było wydane) pozwolenie nr      

Wnioskowany okres ważności pozwolenia radiowego (maksymalny możliwy okres ważności wynosi 10 lat).
Jeśli nie wskazano daty, początkiem ważności jest data doręczenia pozwolenia wnioskodawcy.	
     	
WNIOSKODAWCA 	
Imię i Nazwisko
     	Kod pocztowy
   -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica
     
	Nr domu      	Nr lokalu
     	
Telefon kontaktowy 
     	E-mail
     	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
Adresat
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
RADIOTELEFON	
Producent
     	Typ (model)
     	
Maksymalna moc nadajnika [W]
      	Zakres częstotliwości nadawczych
     	DSC (zaznaczyć „X” jeśli posiada)
     	
Urządzenie jest radiotelefonem przenośnym (ręcznym), który będzie wykorzystywany jedynie w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej i używany tylko i wyłącznie na morskich i śródlądowych wodach RP.

Załączniki do wniosku
•	deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami (oznaczenie CE),
•	kopia świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej (wnioskodawcy, a nie innej osoby),
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł 
na konto bankowe Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola nr: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070 
(tytułem: pozwolenie radiowe),
•	pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa (w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika),
•	opłata od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17 zł (jeśli dotyczy).

..............................................................
(Podpis wnioskującego)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych

1.	Administrator danych
Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej (Prezes UKE)
z siedzibą w Warszawie przy ul. Giełdowej 7/9. Z administratorem można się skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres wskazany powyżej,
•	telefonicznie pod numerem: (22) 33 04 000,
•	przez formularz dostępny na stronie: https://pue.uke.gov.pl,
•	elektronicznie: adres do eDoręczeń: AE:PL-82868-41464-GIBAT-25
2.	Inspektor ochrony danych (IOD)
Nad prawidłowością przetwarzania danych w UKE czuwa wyznaczony przez Prezesa UKE IOD, z którym mogą się Państwo kontaktować:
•	listownie na adres: ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa,
•	przez formularz dostępny na stronie: https://pue.uke.gov.pl,
•	e-mailem: iod@uke.gov.pl,
•	telefonicznie: (22) 53 49 241.
3.	Cel przetwarzania Państwa danych oraz podstawy prawne
Państwa dane osobowe będą przetwarzane w związku z kontrolą komunikacji elektronicznej, w ramach realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO, na podstawie:
•	ustawy Prawo komunikacji elektronicznej i Przepisów wprowadzających tę ustawę,
•	ustawy o wspieraniu rozwoju usług i sieci telekomunikacyjnych,
•	ustawy Kodeks postępowania administracyjnego,
•	ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji,
•	ustawy o otwartych danych i ponownym wykorzystywaniu informacji sektora publicznego.
Następnie Państwa dane osobowe będą przechowywane w celu wypełnienia obowiązku archiwizacji dokumentów wynikającego z ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
4.	Odbiorcy danych
Odbiorcami danych osobowych mogą być poniższe podmioty lub kategorie odbiorców:
•	administratorzy danych przetwarzający dane we własnym imieniu (np. podmioty prowadzące działalność pocztową),
•	podmioty, które przetwarzają dane osobowe w imieniu UKE na podstawie zawartej z UKE umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (np. podmioty obsługujące systemy teleinformatyczne UKE lub udostępniające UKE narzędzia teleinformatyczne, podmioty obsługujące i utrzymujące sieć telekomunikacyjną UKE).
Państwa dane osobowe mogą być również udostępnione podmiotom upoważnionym do odbioru danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa (np. organy administracji, sądy, służby państwowe).
5.	Okres przechowywania danych
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do wypełnienia obowiązku prawnego Prezesa UKE, o którym mowa w pkt 3 powyżej, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz przyjętych na ich podstawie przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, tj. w przedmiotowej sprawie wieczyście.
6.	Uprawnienia
W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
•	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji dotyczących takiego przetwarzania,
•	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
•	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych,
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych.
Przepisy art. 15 – 18 RODO określają zasady i zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw. Z tych praw mogą Państwo skorzystać:
•	składając wniosek bezpośrednio w Centrali UKE pod adresem wskazanym w pkt 1 lub jednej z delegatur UKE znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdziecie Państwo na stronie
www.uke.gov.pl,
•	wysyłając e-maila na adres: iod@uke.gov.pl.
7.	Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego
Przysługuje Państwu również prawo do wniesienia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie przez Prezesa UKE danych osobowych do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (uodo.gov.pl).
8.	Obowiązek podania danych
Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym (ustawa Prawo komunikacji elektronicznej).   
9.	Zautomatyzowane podejmowanie decyzji i profilowanie
Prezes UKE nie dokonuje zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowania, w odniesieniu do Państwa danych osobowych w ten sposób, że w wyniku takiego zautomatyzowanego przetwarzania mogłyby zapadać jakiekolwiek decyzje, miałyby być powodowane inne skutki prawne lub w inny sposób miałoby to istotnie wpływać na Państwa sytuację.