RM-S	miejscowość		data	
		
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Kielecka 103
81-650 Gdynia

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiowych stacji statkowej
Poprzednie (jeśli było wydane) pozwolenie nr    

Wnioskowany okres ważności pozwolenia radiowego 
(maksymalny możliwy okres ważności wynosi 10 lat) …………..	Kategoria statku / Rodzaj napędu
	
WNIOSKODAWCA (właściciel lub armator statku)	
Pełna nazwa  / Imię i Nazwisko
	Miejscowość (kraj)
	Kod  pocztowy
	
Ulica
	Nr domu/lokalu
	NIP
	REGON
	
KRS
	Telefon kontaktowy
	E-mail
	
TOŻSAMOŚĆ	
Nazwa jednostki
	Znak wywoławczy *)
	MMSI *)
	ATIS **)
	Inne
	
NADAJNIKI KOMUNIKACYJNE	
Producent
a)	
b)		Typ
a)	
b)		Max moc nadajnika
a)	
b)		Zakres częstotliwości
a)	
b)		
NADAJNIKI ŚRODKÓW RATUNKOWYCH  	
EPIRB / Producent
	Typ
	Częstotliwości nadawcze
	
TRANSPONDER / Producent
	Typ
	Częstotliwości pracy
	
RADIOSTACJE SZALUPOWE / Producent
	Typ
	Częstotliwości pracy
	
INNE URZĄDZENIA  NADAWCZE	
a)	RADAR / Producent

b)	............................................ / Producent
	Typ

a)		Max moc wyjściowa
a)	
b)		Częstotliwość pracy
a)	
b)		

*)    Nadaje Prezes UKE; wpisać jeśli był nadany w poprzednim pozwoleniu
**)  Nadaje Prezes UKE; wpisać numer jeśli był nadany w poprzednim pozwoleniu; wpisać „TAK” jeśli wnioskowany po raz pierwszy

Załączniki do wniosku:
•	zamiennie jeden z dokumentów (kopia): 
- dowód rejestracyjny jednostki wydany przez właściwy Urząd Morski / Reja24,
- certyfikat okrętowy stały wydany przez właściwą Izbę Morską, 
- zaświadczenie o wpisie statku do ewidencji i nadaniu oznaki rybackiej wydane przez właściwy Okręgowy Inspektorat Rybołówstwa Morskiego, 
•	kopia świadectwa operatora urządzeń radiowych (wnioskodawcy, a nie innej osoby) - jeśli wnioskodawca jest osobą fizyczną,
•	deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami,
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82,00 zł  na konto bankowe: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola, numer konta 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070 (tytułem: za pozwolenie radiowe),
•	jeśli wnioskodawca działa przez pełnomocnika, do wniosku załączyć pełnomocnictwo, lub odpis pełnomocnictwa, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym – (poświadczenie winno zawierać datę i miejsce jego sporządzenia), pełnomocnictwo zgodnie z art. 33 § 3 kpa może być przedłożone do akt wyłącznie jako: oryginał, urzędowo poświadczony odpis przez notariusza (konsula) lub odpis uwierzytelniony przez występującego w sprawie pełnomocnika, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym, a także doradcą podatkowym,
•	opłata od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17,00 zł (słownie siedemnaście złotych).

.................................................................
(imię, nazwisko i podpis / pieczęć wnioskodawcy)

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.