RM-N	miejscowość		data	
Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Kielecka 103
81-650 Gdynia
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiowych stacji nadbrzeżnej
Poprzednie (jeśli było wydane) pozwolenie nr  

Wnioskowany okres ważności pozwolenia radiowego 
(maksymalny możliwy okres ważności wynosi 10 lat) ………	Przeznaczenie stacji *)
	
WNIOSKODAWCA	
1. Pełna nazwa
	2. Miejscowość
	3. Kod  pocztowy
	
4. Ulica
	5. Nr domu/lokalu
	6. NIP
	7. REGON
	
8. KRS
	9. Telefon kontaktowy
	10. E-mail
	
MIEJSCE ZAINSTALOWANIA STACJI  (lokalizacja)	
11. Miejscowość
	12. Kod pocztowy
	13. Ulica
	14. Nr domu

15. Gmina	16. Powiat	17. Województwo	18. Współrzędne geograficzne****

TOŻSAMOŚĆ	
19. Znak wywoławczy **)
	20. MMSI **)
	21. Inne
	22. Obszar przemieszczania stacji ***)
	
URZĄDZENIA RADIOWE NADAWCZE, NADAWCZO - ODBIORCZE	
23.  Producent
a)	
b)		24. Typ
a)	
b)		
25.  Moc wyjściowa / max moc promieniowania [W/dBW]
a)	
b)		26. Klasa emisji
a)	
b)		27. Pasmo / zakres częstotliwości
a)	
b)		
28. Częstotliwości nadawcze
a)	
b)		29. Numery kanałów
a)	
b)		
ANTENA  	
30. Producent
a)		31. Typ
a)		32. Rodzaj anteny
a)		33. Promień obszaru działania (km)
a)		
34.  Polaryzacja 
a)		35. Zysk
a)		Wysokość umiejscowienia [m]	38. Charakterystyka promieniowania
a)		
		36. Stacji  n.p.m.
a)		37. Anteny  n.p.t.
a)			
LINIA ZASILAJĄCA ANTENĘ	
39. Typ kabla antenowego
a)		40. Tłumienność kabla anteny
a)		41. Długość kabla antenowego
a)		42. Uwagi
a)		

*)    CO – stacja dostępna wyłącznie dla urzędowej wymiany informacji
 CP – stacja dostępna do publicznej wymiany informacji
 CR – stacja przeznaczona dla publicznej wymiany informacji z ograniczonym dostępem
 CV – stacja przeznaczona wyłącznie dla wymiany informacji prywatnych instytucji
**)      Nadaje Prezes UKE; wpisać jeśli był nadany w poprzednim pozwoleniu
***)  Dla stacji ruchomych, w obrębie pasa nadbrzeżnego morskich obszarów RP
****) Dla stacji pracujących na morzu należy określić obszar pracy: obszar morza terytorialnego lub wyłączna strefa ekonomiczna

Załączniki do wniosku
•	szkic terenowy z zaznaczeniem zasięgu użytkowego i zakłóceniowego w skali nie większej niż 1 : 300 000,  
•	potwierdzenie spełniania przez urządzenie zasadniczych wymagań,
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82,00 zł na konto bankowe: Urząd Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola, numer konta: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070 (tytułem: za pozwolenie radiowe),
•	w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika, do wniosku załączyć pełnomocnictwo lub jego odpis, jeżeli jego zgodność z oryginałem została poświadczona przez notariusza albo przez występującego w sprawie pełnomocnika strony będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym – (poświadczenie winno zawierać datę i miejsce jego sporządzenia), pełnomocnictwo zgodnie z art. 33 § 3 kpa może być przedłożone do akt wyłącznie jako: oryginał, urzędowo poświadczony odpis przez notariusza (konsula) lub odpis uwierzytelniony przez występującego w sprawie pełnomocnika, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym, a także doradcą podatkowym,
•	opłata od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17,00 zł (słownie siedemnaście złotych).

...........................................................................
(imię, nazwisko i podpis /  pieczęć wnioskodawcy)

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.