-   -     	
RO	miejscowość		data	
	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie przenośnego radiotelefonu
w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej

Poprzednie (jeśli było wydane) pozwolenie nr      

Wnioskowany okres ważności pozwolenia radiowego (maksymalny możliwy okres ważności wynosi 10 lat).
Jeśli nie wskazano daty, początkiem ważności jest data doręczenia pozwolenia wnioskodawcy.	
     	
WNIOSKODAWCA 	
Imię i Nazwisko
     	Kod pocztowy
   -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica
     
	Nr domu      	Nr lokalu
     	
Telefon kontaktowy 
     	E-mail
     	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
Adresat
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
RADIOTELEFON	
Typ
     	Producent
     	
Maksymalna moc nadajnika [W]
      	Zakres częstotliwości nadawczych
     	DSC (zaznaczyć „X” jeśli posiada)
     	
Urządzenie jest radiotelefonem przenośnym (ręcznym), który będzie wykorzystywany jedynie w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej i używany tylko i wyłącznie na morskich i śródlądowych wodach RP.
Rezygnuję z doręczenia pozwolenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej (dotyczy wniosku przesyłanego za pomocą 
ePUAP lub PUE, skreślić jeśli pozwolenie ma być przesłane jedynie w formie elektronicznej, z podpisem elektronicznym).

Załączniki do wniosku
•	deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami (oznaczenie CE),
•	kopia świadectwa operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żegludze śródlądowej (wnioskodawcy, a nie innej osoby),
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości 82 zł 
na konto bankowe Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola nr: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070 
(tytułem: pozwolenie radiowe),
•	pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa (w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika),
•	opłata od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17 zł (jeśli dotyczy).

..............................................................
(Podpis wnioskującego)

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.