-   -     	
PLB	miejscowość		data	
	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie osobistego nadajnika sygnału niebezpieczeństwa PLB

Wnioskowany okres ważności pozwolenia (nie dłuższy niż 10 lat).
Jeśli nie wskazano daty, początkiem ważności jest data doręczenia pozwolenia wnioskodawcy.
      	Numer seryjny nadajnika PLB
     	
WNIOSKODAWCA 	
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji (jeśli wnioskuje osoba prawna)
     	Kod pocztowy
   -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica
     
	Nr domu      	Nr lokalu
     	
Telefon kontaktowy 
     	E-mail
     	
ADRES DO KORESPONDENCJI	
Adresat
     	Kod pocztowy
  -   	Poczta
     	
Miejscowość
     	Ulica 
     	Nr domu 
     	Nr lokalu  
     	
OSOBISTY NADAJNIK SYGNAŁU NIEBEZPIECZEŃSTWA [PLB]	
Typ
     	Producent
     	Częstotliwości nadawcze
      	

Załączniki do wniosku

1.	Deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami (oznaczenie CE),
2.	Zdjęcie tabliczki znamionowej urządzenia z widocznym numerem seryjnym,
3.	Potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82, 00 zł (osiemdziesiąt dwa złote) na rachunek Urzędu Dzielnicy Wola m.st. Warszawy: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
4.	Pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa (w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika),
5.	Potwierdzenie wniesienia opłaty od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17,00 zł (jeśli dotyczy).

.......................................................................
podpis wnioskującego

Informacja:

Zgodnie z przepisami, pozwolenie wydawane jest w terminie do 6 tygodni od dnia złożenia wniosku. Pozwolenie przesyłane jest przesyłką poleconą pod adres korespondencyjny, wskazany we wniosku. Nie jest wydawane w siedzibie Urzędu.
Osobisty nadajnik sygnału niebezpieczeństwa musi być zarejestrowany i prawidłowo zakodowany.
Rejestrację nadajników PLB prowadzi Wydział Poszukiwania i Ratownictwa Lotniczego w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego - link do strony: www.ulc.gov.pl, zakładka; Poszukiwanie i ratownictwo – Rejestracja – Informacje.

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.