................................ dnia ........................ r.
								miejscowość		data

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(a),

.......................................................................................................................................................
(IMIĘ i NAZWISKO)
działając jako przedstawiciel ustawowy małoletniego dziecka (poniżej 18 r.ż.)
.......................................................................................................................................................
(IMIĘ i NAZWISKO podopiecznego)
wyrażam zgodę na przystąpienie dziecka do egzaminu osób ubiegających się o pozwolenie radiowe w służbie radiokomunikacyjnej amatorskiej.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z zasadami przeprowadzania egzaminu i przyjmuję je do wiadomości.

                                                                                     .
....................................................................................
(czytelny podpis)

Klauzula informacyjna (RODO)
Administratorem danych osobowych jest Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej z siedzibą w Warszawie (ul. Giełdowa 7/9).
Dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie pozwolenia radiowego, zgodnie z przepisami ustawy – Prawo komunikacji elektronicznej. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z przepisów prawa. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych oraz ich sprostowania. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych dostępne są na stronie internetowej UKE.