................................
(miejscowość, data)

OŚWIADCZENIE
(wzór)

(nazwa podmiotu występującego o pozwolenie radiowe)

W imieniu ........................................................ oświadczam/oświadczamy, że wszystkie urządzenia radiowe do łączności operatora bezzałogowego statku powietrznego ze służbami kontroli ruchu lotniczego, objęte wnioskowanym pozwoleniem radiowym, obsługiwane będą przez osoby posiadające wymagane kwalifikacje i uprawnienia, w tym świadectwo operatora urządzeń radiowych w służbie radiokomunikacyjnej lotniczej (świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty lub świadectwo radiotelefonisty stacji lotniskowej).

                                                                                     .
....................................................................................
imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis osoby/osób reprezentujących