-   -     	
RL-UAV	miejscowość		data	

Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej 
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiowych 
operatora bezzałogowego statku powietrznego do łączności ze służbami kontroli ruchu lotniczego

Numer poprzedniego pozwolenia (jeśli było wydane)
     	Wnioskowany okres ważności pozwolenia radiowego      
(maksymalny możliwy okres ważności wynosi 10 lat)  ………	
WNIOSKODAWCA 	
1. Pełna nazwa / Imię i nazwisko
     	2. Miejscowość
     	3. Kod pocztowy
     	
4. Ulica
     	5. Nr domu/lokalu
     	6. Telefon kontaktowy
     	7. E-mail
     	
8. KRS / PESEL
     	9. NIP 
     	10. REGON
     	
ADRES  DO  KORESPONDENCJI	
Imię i nazwisko lub nazwa
     	Kod pocztowy
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu/lokalu
     	
STACJA  RADIOWA	
11. Znak (sygnał) wywoławczy
     	
NADAJNIKI  RADIOWE	
12.  Producent
1.	      	13. Typ
1.	      	14. Max moc wyjściowa [W]
1.	      	
15. Zakres przestrajania częstotliwości 
1.	      	16. Separacja międzykanałowa 8,33 kHz  (tak / nie)
1.	      	

Przyjmuję do wiadomości, że wykorzystanie urządzeń radiowych, objętych wnioskowanym pozwoleniem radiowym, w innych sytuacjach i do innych celów niż, uzgodniona ze służbami ruchu lotniczego, łączność pomiędzy operatorem bezzałogowego statku powietrznego, a stacją lotniskową, jest kategorycznie zabronione.
Informacja o wydanym pozwoleniu radiowym jest przekazywana do Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Załączniki do wniosku
•	kopia świadectwa ogólnego operatora radiotelefonisty lub świadectwa radiotelefonisty stacji lotniskowej (dotyczy wnioskodawcy – osoby fizycznej),
•	oświadczenie wnioskodawcy o obsłudze urządzeń, których dotyczy pozwolenie, przez osoby posiadające świadectwo ogólne operatora radiotelefonisty lu świadectwa radiotelefonisty stacji lotniskowej (dotyczy wnioskodawcy - osoby prawnej), 
•	potwierdzenie spełniania przez urządzenie zasadniczych wymagań,
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82,00 zł,
•	pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa, w przypadku gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika,
•	potwierdzenie wniesienia opłaty od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury - 17,00 zł.

..................................................................
imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis wnioskodawcy

Informacje przydatne przy wysyłaniu wniosku 

Wniosek złożyć do siedziby UKE w Warszawie (pocztą lub bezpośrednio w Urzędzie), z oryginalnym podpisem wnioskodawcy.
Dane teleadresowe głównej siedziby UKE znajdują się na stronie: www.uke.gov.pl/kontakt-z-urzedem-1098.
Można również przesłać wniosek podpisany profilem zaufanym na platformie ePUAP.
Nie akceptujemy kopii wniosku, przesłanej zwykłą pocztą elektroniczną.
Pozwolenia wydajemy na okres nieprzekraczający 10 lat.

Opłatę skarbową 82 zł za wydanie pozwolenia wpłaca wnioskodawca lub pełnomocnik na konto Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Dzielnicy Wola: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070.
Tytuł wpłaty: wydanie pozwolenia radiowego
Opłata skarbowa od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa - 17 zł. Tytuł wpłaty: złożenie pełnomocnictwa.
Potwierdzenie wpłaty (oryginał lub potwierdzona kopia, bądź elektronicznie wygenerowane potwierdzenie dokonania przelewu) dołączyć do wniosku o pozwolenie radiowe.

Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu. W celu kontynuacji uprawnień po terminie ważności pozwolenia radiowego, konieczne jest złożenie wniosku o kolejne pozwolenie.
Pozwolenie radiowe wydajemy w ciągu 6 tygodni od dnia złożenia wniosku, ale zazwyczaj znacznie szybciej.
Pozwolenie wysyłamy pocztą, listem poleconym, za potwierdzeniem odbioru, pod adres wskazany we wniosku.
NIE WYDAJEMY POZWOLENIA W SIEDZIBIE URZĘDU.
Prosimy o kontakt, jeśli pozwolenie nie zostanie dostarczone w ciągu 6 tygodni. Wcześniejsze informowanie się o pozwolenie jest niecelowe i wpływa na wydłużenie się tego procesu.

Więcej informacji dotyczących wydawania pozwoleń dla łączności operatora drona z kontrolą ruchu lotniczego znajduje się na stronie: bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/drony,2.html.

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.