-   -     	
RA-i-f	date / data	
	Prezes Urzedu Komunikacji Elektronicznej	
	ul. Gieldowa 7/9	
	01-211 Warszawa
Poland	

APPLICATION / WNIOSEK
for operation of an amateur radio station on the Polish territory with the maximum output power of
o wydanie amatorskiego pozwolenia radiowego z maksymalna moca wyjsciowa
       W
Fill out with capital letters:
APPLICANT / WNIOSKODAWCA	
Name / imie
     	Surname / nazwisko
     	
Citizenship / obywatelstwo
     	Date of birth / data urodzenia
     	
Class of CEPT Radio Amateur Licence / klasa licencji CEPT
     	Validity of  CEPT Radio Amateur Licence / data waznosci licencji
     	
Home call sign (if any) / znak wywolawczy w swoim kraju (jesli przydzielony)
         	
LOCATION OF STATION IN POLAND / LOKALIZACJA STACJI	
Voivodeship / wojewodztwo
     	Poviat / powiat
     	
Place / miejscowosc
     	Street / ulica
     	House no. / nr domu
     	Ap. no / nr lok.
     	
PROPOSAL OF THE CALL SIGN
PROPOZYCJA ZNAKOW WYW.	1.       	2.        	3.        	
CORRESPONDENCE ADDRESS / ADRES DO KORESPONDENCJI	
     	
Contact telephone numer / nr tel.
     	e-mail 
     	

..........................................................
applicant’s signature / podpis wnioskodawcy

Attachments to the application:
-	A copy of the radio amateur licence or CEPT Harmonised Amateur Radio Certificate (HAREC).
-	A payment confirmation of 82,00 PLN authorization fee.

Remarks
Bank account for payment:  Urzad Dzielnicy Wola m.st. Warszawy
Al. Solidarnosci 90
01-003 Warszawa
Account number:  21 1030 1508 0000 0005 5000 0070
Postscript:  Pozwolenie Radiowe RA