-   -     	
	miejscowość		data	
RAD	Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej
ul. Giełdowa 7/9
01-211 Warszawa	

WNIOSEK
o wydanie pozwolenia radiowego na używanie urządzeń radiowych w stacji radarowej

Wniosek jest rozpatrywany, gdy złożono wszystkie wymagane załączniki.			Wypełniać w języku polskim.

Wnioskowany okres ważności pozwolenia (maks. 10 lat)
     	 Przeznaczenie stacji
     	
WNIOSKODAWCA	
Pełna nazwa 
     	Kod pocztowy
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu/lokalu
     	NIP
     	REGON
     	
KRS
     	Telefon kontaktowy
     	E-mail
     	
        ADRES  WNIOSKODAWCY  DO  KORESPONDENCJI
lub  ADRES  PEŁNOMOCNIKA  (jeśli wnioskodawca działa przez pełnomocnika)	
Imię i nazwisko lub nazwa
     	Kod pocztowy
     	Miejscowość
     	
Ulica
     	Nr domu/lokalu
     	
LOKALIZACJA  STACJI	
Województwo
     	Powiat
     	Gmina 
     	
Miejscowość
     	Ulica i numer domu (lub współrzędne geogr. z dokł. do 1 sekundy)
     	
URZĄDZENIA  RADIOWE  NADAWCZE,  NADAWCZO - ODBIORCZE	
Producent
1.	      	Typ (model)
1.	      	Ilość sztuk
1.	      	Klasa emisji
1.	      	Szerokość kanału
1.	      	
Zakres przestrajania częstotliwości
1.	     	Wykorzystywana częstotliwość
1.	      	Czas trwania impulsu w. cz.
1.	     	Częstotliwość lub okres powtarzania impulsów
1.	     	
Moc w. cz.	Wysokość anteny [m n.p.t.]
1.	      	Polaryzacja anteny
1.	     	Charakterystyka promieniowania	
w impulsie
1.	     	średnia
1.	     			Szerokość wiązki [stopnie]	Zysk kierunkowy
1.	     	
				w pionie
1.	     	w poziomie
1.	     		

Załączniki do wniosku:
•	deklaracja zgodności urządzenia z zasadniczymi wymaganiami (oznaczenie CE), 
•	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej w wysokości - 82 zł,
•	pełnomocnictwo  lub odpis pełnomocnictwa oraz potwierdzenie wniesienia opłaty od jego złożenia - 17 zł, w przypadku gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.

..................................................................
imię, nazwisko (lub pieczęć) i podpis wnioskodawcy

Informacje przydatne przy składaniu wniosku
Wniosek należy złożyć do siedziby UKE w Warszawie (pocztą lub osobiście w Urzędzie) albo elektronicznie za pośrednictwem systemu e-Doręczeń.
Dane teleadresowe UKE dostępne są na stronie:
https://uke.gov.pl/kontakt/
Nie akceptujemy skanów wniosków przesyłanych zwykłą pocztą elektroniczną (e-mail).
Postępowanie rozpoczyna się po wpływie kompletnego wniosku wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami. Przekazywanie dokumentów w późniejszym terminie może wydłużyć czas rozpatrywania sprawy.
Wnioski rozpatrywane są w kolejności wpływu do Urzędu.
Ustawowy termin wydania pozwolenia wynosi 42 dni (6 tygodni) od dnia wpływu kompletnego wniosku. Dokładamy starań, aby decyzje wydawać jak najszybciej.
Pozwolenie wydawane jest na okres nieprzekraczający 10 lat.
Opłata skarbowa
Opłatę skarbową w wysokości 82 zł za wydanie pozwolenia radiowego wnosi wnioskodawca lub pełnomocnik na rachunek:
Urząd Miasta Stołecznego Warszawy
21 1030 1508 0000 0005 5000 0070
Tytuł wpłaty: wydanie pozwolenia radiowego

Opłata skarbowa za złożenie dokumentu pełnomocnictwa wynosi 17 zł.
Tytuł wpłaty: złożenie pełnomocnictwa
Dowód wniesienia opłaty (oryginał, potwierdzona kopia lub elektroniczne potwierdzenie przelewu) należy dołączyć do wniosku.
Ważność i doręczenie pozwolenia
Termin ważności pozwolenia radiowego nie podlega przedłużeniu. W celu kontynuacji uprawnień po upływie terminu ważności należy złożyć wniosek o wydanie kolejnego pozwolenia.
W przypadku wniosku złożonego w formie papierowej decyzja doręczana jest pocztą, listem poleconym za potwierdzeniem odbioru, na adres wskazany we wniosku.
Pozwolenia nie są wydawane w siedzibie Urzędu.
W przypadku braku doręczenia decyzji po upływie ustawowego terminu prosimy o kontakt z Urzędem.

Więcej informacji dotyczących wydawania pozwoleń w służbie radiolokacyjnej dostępnych jest na stronie:
http://bip.uke.gov.pl/jak-uzyskac-rezerwacje--pozwolenie--zezwolenie-tresc/radary-naziemne,1.html

Informacje dotyczące danych osobowych
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Prezes UKE z siedzibą w Warszawie, ul. Giełdowa 7/9, 01-211 Warszawa.
Nr telefonu: +48 22 33 04 000, nr faksu: +48 22 53 49 162, formularz kontaktowy pod adresem: http://www.uke.gov.pl/formularz-kontaktowy/.
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: nr telefonu: +48 22 53 49 241, email: iod@uke.gov.pl.
3.	Prezes UKE przetwarza dane osobowe w celu wypełnienia obowiązków prawnych, wynikających między innymi z: ustawy Prawo telekomunikacyjne i Kodeksu postępowania administracyjnego.
Podanie danych osobowych w zakresie wymaganym przepisami prawa jest obowiązkowe.
4.	Dane osobowe są przetwarzane przez okres niezbędny do wypełniania obowiązku prawnego Prezesa UKE, a następnie do celów archiwalnych przez okres przewidziany w przepisach kancelaryjno-archiwalnych UKE, przyjętych zgodnie z ustawą o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach.
5.	W związku z przetwarzaniem przez Prezesa UKE danych osobowych, przysługuje Państwu:
a.	prawo do uzyskania potwierdzenia, czy Prezes UKE przetwarza Państwa dane osobowe, a jeżeli ma to miejsce, uzyskanie dostępu do treści Państwa danych oraz informacji, dotyczących takiego przetwarzania,
b.	prawo do uzyskania kopii danych osobowych,
c.	prawo do sprostowania nieprawidłowych lub uzupełnienia niekompletnych danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 16 RODO, 
d.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych, na podstawie i zasadach określonych w art. 18 RODO. 
Z tych praw mogą Państwo skorzystać, składając wniosek do UKE (pod adres wskazany w pkt 1 lub do jednej z delegatur UKE, znajdujących się w każdym województwie – adresy delegatur znajdą Państwo na stronie www.uke.gov.pl) lub wysyłając emaila pod adres: iod@uke.gov.pl.
Przepisy RODO określają zakres, w jakim można skorzystać z wyżej wymienionych praw.
Prezes UKE jest uprawniony do weryfikacji tożsamości wnioskujących.
6.	Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem, przetwarzanie danych osobowych przez Prezesa UKE.